Cancer de piele

Ce este cancerul de piele?

Cancerul de piele apare atunci când anumite celule ale pielii se modifică și încep să se multiplice necontrolat. Leziunea se poate dezvolta la nivelul epidermului, al celulelor pigmentare sau al altor structuri cutanate.

Principalele tipuri sunt:

• carcinomul bazocelular;
• carcinomul spinocelular sau scuamos;
• melanomul.

Carcinomul bazocelular și carcinomul spinocelular sunt adesea grupate sub denumirea de cancere cutanate non-melanom. Melanomul este mai puțin frecvent, dar prezintă un risc mai mare de invazie și răspândire în alte regiuni ale organismului.

Cancerul de piele poate apărea în orice regiune a corpului, inclusiv în zone care nu sunt expuse frecvent la soare. Totuși, multe tumori se dezvoltă pe față, scalp, urechi, gât, decolteu, brațe și mâini, regiuni care acumulează expunere ultravioletă de-a lungul vieții.

Depistarea și tratamentul precoce pot permite îndepărtarea leziunii printr-o intervenție mai redusă și pot limita afectarea țesuturilor din jur. O leziune suspectă nu trebuie tratată exclusiv ca o problemă estetică înainte de stabilirea diagnosticului.

[IMAGINEA 1 – Examinarea dermatoscopică a unei leziuni cutanate]

Care sunt principalele tipuri de cancer de piele?

Tipul exact al tumorii nu poate fi stabilit numai după aspect. Diagnosticul de certitudine necesită, de regulă, examinarea histopatologică a unei probe de țesut.

Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular este un cancer cutanat care se dezvoltă din celulele bazale ale epidermului. Apare frecvent în regiunile expuse la soare și evoluează adesea lent.

Poate avea aspectul:

• unei mici formațiuni lucioase sau translucide;
• unei zone roz sau roșiatice;
• unei răni care se vindecă și reapare;
• unei leziuni care sângerează ușor;
• unei zone asemănătoare unei cicatrici;
• unei plăci scuamoase persistente.

Deși metastazele sunt rare, un carcinom bazocelular netratat poate crește în profunzime și poate afecta pielea, cartilajul, osul sau alte structuri din apropiere. Riscul de distrucție locală este important mai ales în regiuni anatomice sensibile, precum nasul, pleoapele sau urechile.

Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular, numit și carcinom scuamos, se dezvoltă din celulele scuamoase ale epidermului. Poate apărea pe pielea afectată de expunerea ultravioletă, dar și în cicatrici, răni cronice sau alte regiuni.

Poate arăta ca:

• o placă roșie și scuamoasă;
• un nodul ferm;
• o formațiune cu suprafață crustată;
• o rană care nu se vindecă;
• o leziune care se ulcerează sau sângerează;
• o excrescență asemănătoare unui neg.

Multe carcinoame spinocelulare sunt tratabile atunci când sunt depistate timpuriu. Unele forme pot însă crește rapid, invada țesuturile din jur sau se pot răspândi către ganglionii limfatici și alte organe.

Melanomul

Melanomul se dezvoltă din melanocite, celulele care produc pigmentul pielii. Poate apărea într-o aluniță preexistentă sau ca o leziune nouă.

Este mai puțin frecvent decât carcinoamele bazocelulare și spinocelulare, dar are un potențial mai mare de invazie și metastazare. Tratamentul depinde de grosimea tumorii, caracteristicile histologice și stadiul bolii. În formele timpurii, intervenția chirurgicală este tratamentul principal; în boala avansată pot fi necesare imunoterapia, terapiile țintite, radioterapia sau alte tratamente oncologice.

Care sunt semnele care trebuie evaluate?

Cancerul de piele nu are întotdeauna un aspect tipic. Cel mai important semn poate fi o modificare nouă sau persistentă a pielii.

Este recomandată evaluarea unei leziuni care:

• este nou apărută și continuă să crească;
• își modifică forma, dimensiunea sau culoarea;
• diferă vizibil de celelalte alunițe;
• sângerează fără un traumatism evident;
• formează repetat cruste;
• nu se vindecă;
• se ulcerează;
• provoacă mâncărime, durere sau sensibilitate;
• prezintă margini neregulate;
• are mai multe nuanțe;
• devine fermă sau infiltrată;
• reapare după un tratament anterior.

O rană care nu se vindecă, o excrescență nouă sau modificarea unei alunițe pot reprezenta semne ale unui cancer cutanat, dar pot avea și alte cauze. Examinarea medicală stabilește dacă este necesară monitorizarea, dermatoscopia sau biopsia.

Ce înseamnă regula ABCDE pentru melanom?

Regula ABCDE este un instrument orientativ folosit pentru observarea caracteristicilor unei alunițe sau leziuni pigmentare:

• A – Asimetrie: cele două jumătăți ale leziunii nu seamănă între ele;
• B – Bordură: marginile sunt neregulate, întrerupte sau slab delimitate;
• C – Culoare: sunt prezente mai multe nuanțe sau distribuția pigmentului este neuniformă;
• D – Diametru: dimensiunea este în creștere sau leziunea are un diametru neobișnuit;
• E – Evoluție: leziunea își schimbă aspectul, forma, dimensiunea, culoarea ori simptomele.

Criteriul „E – Evoluție” este deosebit de important. Chiar și o formațiune mică trebuie evaluată dacă se modifică progresiv. Nu toate melanoamele îndeplinesc simultan toate criteriile ABCDE, iar unele pot fi lipsite de pigment.

Cine are un risc mai mare?

Oricine poate dezvolta cancer de piele. Riscul poate fi însă mai mare în prezența unor factori precum:

• expunerea repetată sau intensă la radiații ultraviolete;
• arsurile solare, în special cele repetate;
• utilizarea aparatelor de bronzare artificială;
• pielea deschisă la culoare, care se arde ușor;
• părul blond sau roșcat și ochii deschiși;
• un număr mare de alunițe;
• alunițele atipice;
• antecedentele personale de cancer cutanat;
• istoricul familial de melanom sau alte cancere ale pielii;
• vârsta înaintată;
• imunosupresia;
• anumite boli genetice;
• expunerea profesională la unele substanțe;
• existența unor cicatrici sau răni cronice.

Absența acestor factori nu exclude apariția bolii. Persoanele cu orice fototip cutanat pot dezvolta cancer de piele, inclusiv în zone mai puțin expuse la soare.

Cum se stabilește diagnosticul?

Evaluarea începe prin examinarea clinică a leziunii și a pielii din jur. În funcție de situație, medicul poate examina și alte regiuni cutanate sau ganglionii limfatici.

Consultația poate include:

• istoricul apariției leziunii;
• modificările observate în timp;
• simptome precum durerea, sângerarea sau mâncărimea;
• expunerea la soare și arsurile solare;
• antecedentele personale și familiale;
• examinarea dermatoscopică;
• fotografierea și măsurarea leziunii;
• stabilirea indicației de biopsie.

Dermatoscopia mărește și iluminează leziunea, permițând observarea unor structuri care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Ea contribuie la evaluare, dar nu înlocuiește analiza histopatologică atunci când există suspiciunea de cancer.

Biopsia cutanată presupune îndepărtarea unei părți sau a întregii leziuni și examinarea probei la microscop. Aceasta este metoda prin care diagnosticul de cancer cutanat poate fi confirmat.

Ce tipuri de biopsie pot fi folosite?

Tipul biopsiei este ales în funcție de dimensiunea, profunzimea, localizarea și diagnosticul suspectat.

Biopsia excizională

Întreaga leziune este îndepărtată, de obicei împreună cu o margine îngustă de piele aparent normală. Poate fi utilizată pentru leziuni de dimensiuni reduse și este frecvent preferată atunci când există suspiciunea unui melanom care poate fi excizat complet în siguranță.

Biopsia incizională

Se îndepărtează numai o porțiune reprezentativă a leziunii. Poate fi aleasă pentru formațiuni mari, situate în regiuni sensibile sau în situații în care excizia completă inițială ar produce un defect disproporționat.

Biopsia punch

Un instrument circular prelevează o coloană de țesut care include mai multe straturi ale pielii. Metoda poate fi utilă pentru anumite leziuni, dar alegerea sa depinde de diagnosticul suspectat și de necesitatea evaluării întregii formațiuni.

Biopsia superficială

O porțiune superficială a leziunii este îndepărtată printr-o tehnică de tip shave. Poate fi adecvată pentru anumite formațiuni, dar nu este metoda potrivită pentru orice suspiciune tumorală.

Proba este orientată, identificată și trimisă laboratorului. Alegerea tehnicii trebuie să permită obținerea informațiilor necesare fără compromiterea tratamentului ulterior.

[IMAGINEA 2 – Tipuri de biopsie și excizie a unei leziuni cutanate]

Ce informații oferă analiza histopatologică?

Medicul anatomopatolog examinează țesutul la microscop și stabilește natura leziunii.

Raportul poate include:

• tipul exact al tumorii;
• caracteristicile celulelor;
• grosimea și profunzimea leziunii;
• gradul de diferențiere;
• existența ulcerației;
• invazia unor nervi sau vase;
• distanța până la marginile exciziei;
• prezența ori absența celulelor tumorale la margini;
• alte elemente necesare stadializării și planificării tratamentului.

Pentru melanom, raportul histopatologic conține informații esențiale pentru stabilirea intervenției ulterioare și pentru evaluarea necesității unei biopsii a ganglionului santinelă sau a altor investigații.

Un rezultat cu margini libere înseamnă că între tumoră și limita fragmentului analizat există țesut fără celule tumorale. Dacă tumora ajunge la margine sau distanța este insuficientă pentru diagnosticul respectiv, poate fi recomandată o nouă excizie.

Cum se tratează cancerul de piele?

Tratamentul este stabilit în funcție de:

• tipul cancerului;
• dimensiunea și profunzimea tumorii;
• localizare;
• caracteristicile histologice;
• stadiul bolii;
• existența unor tratamente anterioare;
• vârsta și starea generală a pacientului;
• impactul funcțional și reconstructiv al intervenției.

Opțiunile pentru carcinomul bazocelular și carcinomul spinocelular pot include excizia chirurgicală, chirurgia micrografică Mohs, chiuretajul și electrocoagularea, crioterapia, radioterapia și, în cazuri selectate, tratamente locale sau sistemice. Pentru melanom, tratamentul poate include chirurgia, imunoterapia, terapia țintită, radioterapia și alte intervenții oncologice, în funcție de stadiu.

În formele timpurii, intervenția chirurgicală este frecvent tratamentul principal. Pentru tumorile extinse sau cu risc crescut poate fi necesară colaborarea dintre chirurgul plastician, dermatolog, anatomopatolog, oncolog, radioterapeut și alți specialiști.

Ce presupune excizia chirurgicală?

Excizia urmărește îndepărtarea tumorii împreună cu o margine de țesut aparent sănătos. Dimensiunea marginii este stabilită în funcție de tipul și caracteristicile tumorii.

Procedura poate fi realizată cu anestezie locală pentru leziunile mici sau cu alte forme de anestezie pentru intervențiile mai extinse.

Etapele pot include:

• marcarea tumorii și a marginii de excizie;
• dezinfectarea și anestezierea zonei;
• îndepărtarea formațiunii la profunzimea necesară;
• orientarea și identificarea piesei;
• controlul sângerării;
• trimiterea țesutului pentru analiză;
• închiderea directă sau reconstrucția defectului;
• aplicarea pansamentului.

În anumite situații, reconstrucția definitivă poate fi amânată până la confirmarea marginilor histologice. În alte cazuri, formațiunea este excizată și defectul este reconstruit în cadrul aceleiași intervenții.

Ce este chirurgia Mohs?

Chirurgia micrografică Mohs presupune îndepărtarea succesivă a unor straturi subțiri de țesut și examinarea lor microscopică în timpul procedurii. Procesul continuă până când nu mai sunt identificate celule tumorale la margini.

Metoda permite controlul extins al marginilor și conservarea unei cantități cât mai mari de țesut sănătos. Poate fi recomandată pentru anumite carcinoame:

• localizate pe față, urechi, pleoape, nas sau buze;
• cu margini slab delimitate;
• recurente;
• de dimensiuni mari;
• cu subtip histologic agresiv;
• aflate în regiuni unde conservarea țesutului este importantă.

Nu toate cancerele cutanate necesită chirurgie Mohs. Indicația depinde de tipul tumorii, localizare și disponibilitatea tehnicii.

Cum se reconstruiește zona după excizie?

După îndepărtarea tumorii poate rămâne un defect mai mare decât dimensiunea vizibilă inițial a leziunii. Reconstrucția urmărește închiderea plăgii, protejarea structurilor profunde și păstrarea funcției și aspectului regiunii.

Metoda este aleasă în funcție de:

• dimensiunea și profunzimea defectului;
• localizarea acestuia;
• elasticitatea pielii;
• apropierea de pleoape, nas, buze, urechi sau articulații;
• rezultatul evaluării marginilor;
• starea generală a pacientului.

Sutura directă

Marginile plăgii sunt apropiate și suturate. Este cea mai simplă metodă atunci când există suficientă piele mobilă și închiderea nu produce tensiune excesivă sau deformarea structurilor din jur.

Vindecarea secundară

Defectul este lăsat să se vindece progresiv. Metoda poate fi potrivită pentru anumite plăgi mici și regiuni anatomice selectate, dar necesită îngrijiri locale și o perioadă mai lungă de vindecare.

Lamboul local

Pielea din apropiere este mobilizată pentru acoperirea defectului, păstrându-și alimentarea cu sânge. Lambourile locale pot oferi o potrivire bună de culoare, grosime și textură, fiind utile mai ales la nivelul feței.

Grefa de piele

O porțiune de piele este prelevată din altă regiune și transferată peste defect. Grefa este protejată până când dezvoltă conexiuni vasculare cu țesutul pe care a fost așezată.

Reconstrucția în mai multe etape

Defectele complexe pot necesita mai multe intervenții. Uneori sunt reconstruite separat pielea, cartilajul, mucoasa sau alte structuri, pentru restabilirea funcției și a conturului anatomic.

Planul reconstructiv nu urmărește numai acoperirea plăgii. La nivelul pleoapei trebuie protejată închiderea ochiului, la nivelul nasului respirația și susținerea structurală, iar în jurul gurii mobilitatea și continența buzelor.

[IMAGINEA 3 – Reconstrucție după excizia unei tumori cutanate]

Care sunt riscurile intervenției?

Riscurile diferă în funcție de dimensiunea și localizarea tumorii, profunzimea exciziei și metoda reconstructivă.

Pot apărea:

• durere și umflare;
• sângerare sau hematom;
• infecție;
• deschiderea plăgii;
• întârzierea vindecării;
• cicatrice vizibilă;
• modificarea culorii sau conturului regiunii;
• amorțeală temporară ori persistentă;
• lezarea unor nervi, vase sau alte structuri;
• pierderea parțială sau totală a unei grefe;
• suferința unui lambou;
• limitarea temporară a mișcării;
• deformarea unei structuri apropiate;
• persistența celulelor tumorale la margini;
• necesitatea unei noi excizii;
• recidiva tumorii.

În cazul unei tumori maligne, siguranța oncologică are prioritate față de dimensiunea cicatricii. Chirurgul urmărește însă planificarea inciziilor și a reconstrucției astfel încât funcția și aspectul final să fie protejate cât mai bine.

Cum decurge recuperarea?

Recuperarea depinde de amploarea intervenției. O excizie mică, închisă direct, poate necesita doar îngrijire locală și restricții temporare. Un lambou sau o grefă implică monitorizare mai atentă și o perioadă mai lungă de vindecare.

În primele zile pot fi recomandate:

• menținerea pansamentului curat și uscat;
• evitarea presiunii asupra zonei;
• reducerea efortului fizic;
• menținerea regiunii ridicate, atunci când este posibil;
• administrarea tratamentului prescris;
• evitarea fumatului;
• prezentarea la controalele stabilite;
• protejarea grefei sau lamboului de traumatisme.

Durerea, edemul și echimozele pot apărea temporar. Sensibilitatea pielii se poate modifica în jurul inciziei, mai ales dacă excizia a fost profundă.

Când trebuie contactat medicul?

Este necesară reevaluarea dacă apar:

• sângerare care nu se oprește prin compresie;
• durere care se intensifică;
• roșeață care se extinde;
• secreție sau miros neplăcut;
• febră;
• deschiderea plăgii;
• schimbarea culorii unei grefe sau a unui lambou;
• umflare importantă;
• pierderea sensibilității;
• dificultăți de mișcare;
• modificarea respirației, vederii sau închiderii gurii, în funcție de regiunea operată.

După o biopsie sau excizie, plaga trebuie îngrijită conform indicațiilor primite. Curățarea blândă și protejarea zonei pot contribui la vindecare, însă instrucțiunile chirurgului au prioritate deoarece metoda de reconstrucție diferă de la un caz la altul.

Ce se întâmplă după primirea rezultatului?

Rezultatul histopatologic este discutat cu medicul și stabilește pașii următori.

Pot exista mai multe situații:

• tumora a fost îndepărtată complet și este necesară monitorizarea;
• marginile sunt insuficiente și este recomandată o nouă excizie;
• sunt necesare investigații suplimentare;
• este indicată evaluarea ganglionilor limfatici;
• este necesar consult oncologic;
• sunt recomandate radioterapia, imunoterapia sau alte tratamente;
• este planificată o etapă reconstructivă suplimentară.

Pentru melanom, biopsia ganglionului santinelă poate fi recomandată în anumite situații pentru a verifica dacă celulele tumorale au ajuns în ganglionii limfatici regionali. Indicația este stabilită în funcție de caracteristicile tumorii și nu este necesară pentru fiecare pacient.

Cancerul de piele poate reapărea?

Da. O tumoră poate recidiva în aceeași regiune sau poate apărea o nouă formațiune într-o altă zonă a pielii.

Riscul depinde de:

• tipul și stadiul tumorii;
• dimensiune și localizare;
• caracteristicile histologice;
• marginile exciziei;
• tratamentul efectuat;
• imunitatea pacientului;
• expunerea ultravioletă;
• antecedentele personale.

Persoanele care au avut un cancer cutanat prezintă un risc mai mare de a dezvolta alte leziuni și trebuie să respecte planul de monitorizare recomandat. Controalele permit examinarea cicatricii, a pielii și, când este necesar, a ganglionilor limfatici.

Cum poate fi redus riscul?

Nu toate cazurile pot fi prevenite, dar reducerea expunerii la radiații ultraviolete poate scădea riscul.

Măsurile recomandate includ:

• evitarea arsurilor solare;
• căutarea umbrei în perioadele cu radiație intensă;
• purtarea hainelor care acoperă pielea;
• folosirea unei pălării cu boruri;
• utilizarea ochelarilor de soare;
• aplicarea corectă a protecției solare pe zonele expuse;
• reaplicarea produsului după transpirație sau contact cu apa;
• evitarea solarului și a lămpilor de bronzare;
• examinarea periodică a pielii;
• evaluarea medicală a leziunilor care se modifică.

Protecția nu trebuie limitată la concedii sau zilele foarte călduroase. Expunerea ultravioletă se acumulează și în timpul activităților obișnuite desfășurate în aer liber.

Cum poate fi examinată pielea acasă?

Autoexaminarea nu înlocuiește consultația, dar poate ajuta la observarea unor modificări.

Este utilă verificarea periodică a:

• feței, nasului, urechilor și buzelor;
• scalpului;
• gâtului și trunchiului;
• brațelor, mâinilor și spațiilor dintre degete;
• spatelui;
• membrelor inferioare;
• tălpilor;
• unghiilor;
• regiunilor mai greu vizibile.

Pot fi folosite o oglindă mare și una de mână. Fotografiile realizate în condiții similare pot ajuta la urmărirea unei leziuni, dar nu trebuie folosite pentru autodiagnostic.

O formațiune nouă, o rană care nu se vindecă sau o aluniță care evoluează trebuie examinată medical, chiar dacă nu doare.