Reconstrucții post-excizie

Ce este reconstrucția post-excizie?

Reconstrucția post-excizie reprezintă repararea defectului rămas după îndepărtarea unei leziuni cutanate sau subcutanate. În funcție de dimensiune și localizare, plaga poate fi închisă direct, lăsată să se vindece progresiv, acoperită printr-o grefă de piele sau reconstruită prin deplasarea țesutului din apropiere.

Îndepărtarea leziunii și reconstrucția sunt două etape distincte ale aceluiași plan chirurgical:

• excizia urmărește eliminarea corectă a formațiunii;
• reconstrucția urmărește repararea defectului rezultat;
• analiza histopatologică stabilește natura leziunii și, când este relevant, situația marginilor de excizie.

Pentru leziunile maligne, îndepărtarea completă și siguranța oncologică au prioritate. Reconstrucția este planificată astfel încât să nu compromită excizia necesară numai pentru obținerea unei plăgi mai mici sau a unei cicatrici mai scurte. Atunci când marginile sunt confirmate, defectul poate fi reparat prin metoda potrivită dimensiunii și regiunii anatomice.

Procedura de îndepărtare este prezentată separat în pagina Excizii cutanate, iar tratamentul tumorilor maligne este dezvoltat în pagina Cancere de piele.

[IMAGINEA 1 – Opțiunile principale de închidere a unui defect cutanat]

De ce poate fi necesară reconstrucția?

O leziune vizibilă la suprafața pielii poate necesita o excizie mai largă sau mai profundă decât sugerează dimensiunea sa aparentă. După îndepărtare poate rămâne un defect care nu poate fi închis simplu fără tensiune, deformare sau afectarea unei structuri din apropiere.

Reconstrucția poate fi necesară atunci când:

• defectul este prea mare pentru sutură directă;
• pielea din jur este puțin mobilă;
• excizia ajunge la grăsime, mușchi, cartilaj sau alte planuri profunde;
• plaga se află în apropierea ochiului, nasului, buzelor ori urechii;
• închiderea directă ar trage sau ar deforma o structură anatomică;
• sunt expuse tendoane, cartilaje, os, vase sau nervi;
• este necesară refacerea unui contur;
• trebuie păstrată mobilitatea unei articulații;
• zona a fost operată sau iradiată anterior;
• defectul necesită reparare în mai multe etape.

Pentru majoritatea exciziilor mici, sutura liniară poate fi suficientă. Lambourile și grefele sunt folosite atunci când dimensiunea ori localizarea plăgii nu permit o închidere directă adecvată.

Care sunt obiectivele reconstrucției?

Reconstrucția nu urmărește exclusiv acoperirea unei plăgi. Planul trebuie să țină cont simultan de funcție, protecția structurilor profunde, contur și cicatrice.

Obiectivele pot include:

• închiderea sigură a defectului;
• protejarea țesuturilor expuse;
• păstrarea vascularizației;
• evitarea tensiunii excesive;
• menținerea formei și mobilității regiunii;
• protejarea vederii, respirației sau mișcărilor gurii;
• evitarea retracției pleoapei;
• păstrarea conturului nasului sau urechii;
• menținerea mobilității mâinii ori a unei articulații;
• orientarea cicatricilor în pliurile și liniile naturale, când este posibil;
• obținerea unei potriviri rezonabile de culoare, grosime și textură.

Un rezultat bun nu înseamnă absența cicatricilor. Orice excizie și orice zonă donatoare lasă urme permanente, chiar dacă acestea se pot estompa și integra progresiv. Reconstrucția urmărește obținerea celui mai bun echilibru posibil între îndepărtarea corectă a leziunii, funcție și aspect.

Când se realizează reconstrucția?

Reconstrucția poate fi realizată:

• imediat după excizie;
• după confirmarea marginilor;
• la câteva zile după îndepărtarea leziunii;
• într-o etapă ulterioară;
• prin mai multe intervenții succesive.

În multe situații, defectul este reparat în aceeași ședință. Dacă diagnosticul, extinderea sau marginile necesită verificări suplimentare, reconstrucția definitivă poate fi amânată pentru a evita redeschiderea unei reparații complexe. După chirurgia Mohs, reconstrucția este frecvent realizată în aceeași zi, dar poate fi amânată atunci când sunt necesare investigații sau implicarea unui alt chirurg.

Momentul este stabilit în funcție de:

• natura probabilă a leziunii;
• metoda de excizie;
• certitudinea îndepărtării complete;
• starea plăgii;
• riscul de infecție;
• amploarea reconstrucției;
• starea generală a pacientului;
• necesitatea unui tratament oncologic ulterior.

Ce presupune evaluarea înaintea reconstrucției?

Planul reconstructiv începe înaintea exciziei, nu numai după ce defectul a fost creat.

Medicul poate evalua:

• dimensiunea estimată a leziunii;
• dimensiunea probabilă a defectului;
• profunzimea exciziei;
• localizarea față de structurile importante;
• elasticitatea și mobilitatea pielii;
• vascularizația regiunii;
• culoarea și grosimea țesutului din jur;
• cicatricile și intervențiile anterioare;
• existența radioterapiei în regiunea tratată;
• afecțiunile care influențează vindecarea;
• disponibilitatea unei zone donatoare;
• activitățile și necesitățile funcționale ale pacientului.

Este posibil ca metoda finală să fie stabilită numai după excizie, deoarece dimensiunea reală a defectului și calitatea marginilor devin complet vizibile în timpul intervenției.

Ce factori influențează alegerea metodei?

Nu există o tehnică potrivită tuturor defectelor. Alegerea depinde de:

• dimensiunea și forma plăgii;
• profunzime;
• localizare;
• disponibilitatea pielii din jur;
• tensiunea produsă prin sutură;
• orientarea liniilor naturale ale pielii;
• vascularizație;
• expunerea unor structuri profunde;
• vârsta și calitatea pielii;
• fumat;
• diabet;
• tratamente anticoagulante;
• intervenții ori radioterapie anterioară;
• capacitatea pacientului de a respecta îngrijirea postoperatorie;
• rezultatul funcțional și estetic estimat.

Cea mai complexă reconstrucție nu este automat cea mai bună. Chirurgul încearcă să aleagă metoda suficientă pentru repararea defectului, cu un profil de risc proporționat și cu păstrarea opțiunilor pentru eventuale tratamente ulterioare.

Ce este vindecarea secundară?

Vindecarea secundară presupune lăsarea plăgii deschise, astfel încât aceasta să se umple progresiv cu țesut nou și să se acopere natural cu piele.

Poate fi aleasă pentru:

• defecte mici;
• regiuni în care conturul favorizează vindecarea;
• plăgi care nu pot fi închise fără tensiune;
• situații în care se dorește evitarea unei grefe sau a unui lambou;
• anumite plăgi contaminate ori cu risc de infecție;
• cazuri în care starea pacientului recomandă o procedură mai scurtă.

Avantajele pot include evitarea unei incizii suplimentare și a unei zone donatoare. Dezavantajele pot fi durata mai lungă de vindecare, necesitatea schimbării repetate a pansamentelor, contracția plăgii și o cicatrice mai puțin predictibilă.

Vindecarea naturală durează, în general, mai mult decât închiderea directă și necesită îngrijire până la acoperirea completă a defectului. În anumite regiuni atent selectate poate produce un rezultat bun.

Ce este închiderea directă?

Închiderea directă presupune apropierea marginilor plăgii și suturarea lor într-o linie.

Pentru a transforma un defect circular într-o plagă care poate fi închisă uniform, chirurgul poate prelungi controlat incizia. De aceea, cicatricea finală poate fi mai lungă decât diametrul leziunii îndepărtate.

Închiderea directă poate fi aleasă atunci când:

• există suficientă piele mobilă în jur;
• marginile pot fi apropiate fără tensiune excesivă;
• sutura nu deformează structurile învecinate;
• defectul nu expune țesuturi care necesită o acoperire specială;
• cicatricea poate fi orientată într-o direcție favorabilă.

Este adesea metoda cu vindecarea cea mai rapidă și cu o îngrijire postoperatorie simplă. Nu este însă adecvată dacă apropierea marginilor ar trage pleoapa, buza, nara, pavilionul auricular sau o articulație.

Ce este un lambou local?

Lamboul local este o porțiune de piele și țesut subcutanat din apropierea defectului, mobilizată și repoziționată pentru acoperirea plăgii.

Spre deosebire de grefă, lamboul rămâne conectat, cel puțin printr-o porțiune, la regiunea din care provine și își păstrează alimentarea cu sânge. Acesta poate fi avansat, rotit sau transpus în funcție de forma defectului și de laxitatea pielii.

Avantajele unui lambou local pot include:

• potrivire mai bună de culoare;
• grosime apropiată de cea a pielii îndepărtate;
• textură similară;
• vascularizație proprie;
• refacerea unui contur;
• capacitatea de a acoperi structuri profunde;
• reducerea riscului unui aspect adâncit;
• poziționarea cicatricilor în pliuri naturale, când anatomia permite.

Lambourile sunt folosite frecvent în regiuni în care rezultatul funcțional și estetic este important, inclusiv în jurul ochilor și la nivelul nasului.

Cum este deplasat un lambou?

Țesutul poate fi mobilizat prin mai multe tipuri de mișcare:

• avansare în linie dreaptă;
• rotație în jurul unui punct;
• transpoziție peste o zonă de piele;
• deplasare din două direcții;
• repoziționare în mai multe etape.

Denumirea exactă a lamboului este mai puțin importantă pentru pacient decât înțelegerea rezultatului estimat, a poziției cicatricilor și a riscurilor.

Pentru a obține suficientă mobilitate, inciziile pot depăși limitele defectului inițial. Reconstrucția poate produce astfel o cicatrice mai lungă sau cu mai multe segmente, dar cu avantajul unei închideri fără tensiune excesivă și al unei potriviri mai bune a pielii.

Ce este o grefă de piele?

Grefa de piele este o porțiune de tegument prelevată dintr-o altă regiune a corpului și transferată peste defect.

Zona din care este recoltată pielea se numește zonă donatoare, iar locul în care este aplicată se numește zonă receptoare.

Grefa este complet separată de vascularizația inițială. Pentru a supraviețui, trebuie să rămână în contact stabil cu plaga și să dezvolte progresiv conexiuni vasculare cu țesuturile de dedesubt. De aceea, mișcarea, acumularea de sânge sau infecția pot afecta integrarea.

Grefa poate fi aleasă atunci când:

• defectul nu poate fi închis direct;
• un lambou local nu este disponibil sau nu este indicat;
• suprafața care trebuie acoperită este mare;
• se dorește evitarea deplasării țesuturilor învecinate;
• starea pacientului recomandă o procedură mai simplă;
• planul oncologic impune monitorizarea vizuală a regiunii.

Ce este grefa de piele de grosime totală?

Grefa de grosime totală conține epidermul și întregul derm. Este prelevată prin excizie, iar zona donatoare este închisă, de regulă, prin sutură.

Poate fi recoltată din regiuni precum:

• zona din spatele urechii;
• gât;
• regiunea supraclaviculară;
• braț;
• pliul inghinal;
• o altă zonă cu piele disponibilă și potrivită.

Grefele de grosime totală pot păstra mai bine grosimea, textura și unele caracteristici ale pielii, fiind utilizate frecvent pentru defecte mai mici și vizibile, inclusiv la nivelul feței. Au însă nevoie de un pat receptor bine vascularizat pentru a se integra.

Ce este grefa de piele despicată?

Grefa despicată sau de grosime parțială include epidermul și numai o parte a dermului.

Este recoltată prin îndepărtarea unui strat subțire de piele, frecvent de pe coapsă, fesă, braț sau altă zonă potrivită. Regiunea donatoare rămâne asemănătoare unei abraziuni superficiale și se reepitelizează din structurile cutanate rămase.

Grefa despicată poate acoperi suprafețe mai mari și se poate integra în condiții în care o grefă mai groasă ar avea dificultăți. Poate avea însă:

• o diferență mai evidentă de culoare sau textură;
• un aspect mai subțire;
• o tendință mai mare la contracție;
• un contur mai puțin asemănător pielii din jur.

Alegerea între grefa de grosime totală și cea despicată depinde de dimensiune, localizare, vascularizație și rezultatul funcțional urmărit.

[IMAGINEA 2 – Lambou local și grefă de piele]

Ce se întâmplă cu zona donatoare?

În cazul unei grefe de grosime totală, zona donatoare este închisă prin sutură și lasă o cicatrice liniară.

În cazul unei grefe despicate, regiunea donatoare este acoperită cu un pansament și se vindecă progresiv prin formarea unei noi suprafețe cutanate.

Zona donatoare poate fi:

• dureroasă sau sensibilă;
• roșie;
• umedă în perioada inițială;
• mai deschisă ori mai închisă la culoare după vindecare;
• temporar amorțită;
• afectată de o cicatrice.

Uneori, zona donatoare poate provoca un disconfort mai mare decât locul în care a fost aplicată grefa. Alegerea sa urmărește atât disponibilitatea pielii, cât și discreția cicatricii și potrivirea țesutului.

De ce este fixată grefa cu un pansament special?

Grefa trebuie menținută nemișcată și în contact uniform cu țesutul de dedesubt.

Poate fi fixată prin:

• suturi;
• capse;
• adeziv chirurgical;
• benzi;
• un pansament compresiv suturat;
• un sistem cu presiune negativă, în anumite cazuri.

Pansamentul aplicat direct peste grefă este numit uneori pansament de tip bolster. Acesta limitează deplasarea și împiedică acumularea de sânge ori lichid între grefă și patul receptor. Grefa este foarte fragilă în primele zile și trebuie protejată de frecare, presiune și lovituri.

Pansamentul nu trebuie îndepărtat sau ajustat acasă dacă echipa medicală nu a recomandat acest lucru.

Ce sunt lambourile regionale și lambourile libere?

Pentru unele defecte complexe, țesutul aflat imediat lângă plagă poate fi insuficient.

Un lambou regional folosește țesut dintr-o regiune apropiată, păstrat conectat la vasele sale. Un lambou liber este desprins complet dintr-o altă zonă și transferat la defect, vasele sale fiind reconectate prin tehnici microchirurgicale.

Aceste proceduri pot include piele, grăsime, fascie, mușchi sau os și sunt rezervate defectelor complexe pentru care sutura, grefa sau lamboul local nu sunt suficiente. Pot necesita intervenții de durată, monitorizare specializată și tratament într-un centru cu experiență în microchirurgie.

Pentru majoritatea defectelor cutanate mici și medii sunt utilizate soluții mai simple, precum închiderea directă, lamboul local ori grefa.

Ce înseamnă reconstrucția în mai multe etape?

Unele reconstrucții sunt planificate în două sau mai multe intervenții.

Acest lucru poate fi necesar atunci când:

• un lambou trebuie menținut temporar conectat la zona donatoare;
• sunt reconstruite mai multe straturi;
• este necesară refacerea cartilajului;
• trebuie confirmată stabilitatea rezultatului oncologic;
• este necesară o corecție ulterioară de contur;
• cicatricea trebuie revizuită după maturare;
• o grefă sau un lambou necesită subțiere ori remodelare.

O etapă suplimentară nu înseamnă automat apariția unei complicații. În anumite regiuni, aceasta face parte din planul reconstructiv inițial.

De ce sunt diferite reconstrucțiile de la nivelul feței?

Fața conține structuri aflate foarte aproape unele de altele și cu funcții precise. O deplasare de câțiva milimetri poate fi mai vizibilă sau poate afecta funcția mai mult decât într-o regiune acoperită de haine.

În reconstrucția facială sunt urmărite:

• unitățile și pliurile naturale;
• simetria;
• poziția sprâncenei și pleoapei;
• conturul nărilor;
• marginea buzei;
• linia mandibulei;
• poziția pavilionului auricular;
• orientarea firelor de păr;
• potrivirea culorii și grosimii pielii.

Lambourile locale pot oferi o potrivire mai bună decât grefele deoarece folosesc piele din apropiere. Totuși, ele produc incizii suplimentare și pot modifica temporar sau persistent conturul structurilor învecinate.

Ce trebuie protejat în reconstrucția pleoapei?

La nivelul pleoapei, reconstrucția urmărește:

• închiderea completă a ochiului;
• protejarea corneei;
• menținerea contactului dintre pleoapă și globul ocular;
• evitarea retracției;
• păstrarea drenajului lacrimal;
• menținerea unei margini palpebrale stabile.

O cicatrice care trage pleoapa poate produce uscăciune, lăcrimare, iritație sau expunerea suprafeței oculare. De aceea, închiderea directă nu este aleasă dacă tensiunea riscă să modifice poziția pleoapei.

Ce trebuie protejat în reconstrucția nasului?

Nasul este alcătuit din piele, cartilaj, mucoasă și structuri care mențin căile respiratorii deschise.

Reconstrucția trebuie să țină cont de:

• conturul nării;
• simetrie;
• susținerea cartilaginoasă;
• permeabilitatea căii respiratorii;
• grosimea diferită a pielii;
• apropierea de pleoapă și buză;
• pliurile dintre nas și obraz.

Un defect superficial poate necesita numai piele, în timp ce unul profund poate necesita și refacerea suportului cartilaginos sau a mucoasei.

Ce trebuie protejat în reconstrucția buzelor?

Buzele participă la vorbire, alimentație, expresie și menținerea alimentelor și lichidelor în cavitatea bucală.

Planificarea urmărește:

• continuitatea marginii roșii a buzei;
• simetria;
• mobilitatea;
• deschiderea gurii;
• sensibilitatea;
• închiderea buzelor;
• evitarea deformării colțului gurii.

Chiar și o diferență redusă la nivelul conturului poate deveni vizibilă. Defectele mari pot necesita reconstrucții în mai multe planuri.

Ce trebuie protejat în reconstrucția urechii?

Pavilionul auricular are un contur susținut de cartilaj și acoperit de o piele subțire.

Reconstrucția urmărește:

• acoperirea cartilajului;
• păstrarea reliefului;
• evitarea deformării marginii;
• menținerea deschiderii conductului auditiv;
• păstrarea poziției urechii;
• obținerea unui contur compatibil cu partea opusă.

Pentru defectele superficiale pot fi folosite grefe, iar cele care implică marginea sau cartilajul pot necesita lambouri și reconstrucții structurale.

Ce este important la nivelul scalpului?

Scalpul are o mobilitate limitată și conține foliculi de păr. Închiderea directă a unui defect mai mare poate produce tensiune sau poate modifica linia părului.

Planificarea poate urmări:

• protejarea osului;
• menținerea vascularizației;
• orientarea firelor de păr;
• limitarea zonelor fără păr;
• evitarea deformării sprâncenei sau frunții;
• obținerea unei acoperiri rezistente.

În funcție de profunzime și dimensiune pot fi folosite închiderea directă, lambouri ale scalpului, grefe sau tehnici mai complexe.

Ce trebuie protejat la nivelul mâinii și articulațiilor?

O reconstrucție aflată în apropierea unei articulații trebuie să permită mișcarea și să evite contracția cicatricii.

Sunt importante:

• acoperirea tendoanelor și nervilor;
• mobilitatea degetelor;
• sensibilitatea;
• rezistența pielii;
• evitarea aderențelor;
• poziționarea cicatricii;
• recuperarea funcțională.

O grefă prea subțire sau o cicatrice contractilă poate limita mișcarea. Uneori sunt necesare imobilizarea temporară și recuperarea medicală.

Cum se desfășoară reconstrucția?

Etapele diferă în funcție de metoda aleasă, dar pot include:

• marcarea leziunii și a țesuturilor disponibile;
• administrarea anesteziei;
• excizia formațiunii;
• controlul marginilor, atunci când este necesar;
• evaluarea dimensiunii și profunzimii defectului;
• controlul sângerării;
• mobilizarea marginilor sau proiectarea lamboului;
• recoltarea grefei, când este indicată;
• fixarea țesuturilor;
• verificarea vascularizației și a tensiunii;
• sutura;
• aplicarea pansamentelor;
• imobilizarea ori compresia regiunii, când este necesară.

Procedura poate fi realizată cu anestezie locală, sedare sau anestezie generală, în funcție de dimensiune, localizare, complexitate și starea pacientului.

[IMAGINEA 3 – Planificarea reconstructivă în funcție de localizare]

Ce se întâmplă imediat după intervenție?

După reconstrucție pot apărea:

• durere sau sensibilitate;
• umflare;
• echimoze;
• amorțeală;
• senzație de tensiune;
• mici pete de sânge sau lichid pe pansament;
• asimetrie temporară;
• schimbarea culorii lamboului ori a grefei;
• disconfort la nivelul zonei donatoare.

O cantitate redusă de lichid sau sânge pe pansament poate apărea în perioada inițială. Durerea, roșeața și edemul trebuie să înceapă progresiv să se reducă, nu să se agraveze.

Aspectul imediat nu reprezintă rezultatul final. Grefele pot avea o culoare violacee, roz, palidă sau neuniformă în primele zile și să se modifice pe măsură ce se vascularizează.

Cum se îngrijește un lambou?

Instrucțiunile diferă în funcție de localizare și tehnică.

Pot fi recomandate:

• menținerea pansamentului în poziție;
• evitarea presiunii asupra lamboului;
• protejarea de lovituri;
• menținerea capului sau membrului ridicat;
• limitarea efortului;
• evitarea aplecării și încordării;
• păstrarea plăgii curate;
• administrarea tratamentului prescris;
• prezentarea la control;
• evitarea fumatului.

Lamboul trebuie monitorizat pentru modificări de culoare, temperatură, umflare și sângerare. Fiind conectat la vascularizația proprie, compresia, răsucirea sau formarea unui hematom pot afecta circulația sa.

Cum se îngrijește o grefă?

Grefa este fragilă în perioada în care dezvoltă o nouă alimentare cu sânge.

În funcție de indicațiile primite poate fi necesară:

• păstrarea pansamentului special fără a-l îndepărta;
• evitarea udării;
• protejarea de frecare;
• evitarea presiunii;
• limitarea mișcărilor;
• menținerea membrului ridicat;
• evitarea efortului;
• prezentarea la control pentru îndepărtarea pansamentului;
• îngrijirea separată a zonei donatoare.

În primele zile, grefa trebuie să rămână în contact stabil cu patul receptor. Frecarea, presiunea sau deplasarea pot împiedica integrarea.

Când sunt verificate lamboul și grefa?

Primul control poate fi programat în primele zile sau aproximativ la o săptămână, în funcție de procedură și de pansament.

La control pot fi evaluate:

• culoarea;
• temperatura;
• vascularizația;
• aderența grefei;
• existența unui hematom;
• semnele de infecție;
• starea suturilor;
• zona donatoare;
• necesitatea schimbării pansamentului;
• momentul îndepărtării firelor.

Multe servicii verifică lambourile și grefele la aproximativ cinci-șapte zile sau o săptămână, însă intervalul este stabilit individual.

Cât durează recuperarea?

Durata depinde de:

• dimensiunea defectului;
• metoda reconstructivă;
• localizare;
• vascularizație;
• vârstă;
• diabet;
• fumat;
• tratamente;
• apariția unei complicații;
• activitatea profesională.

Vindecarea inițială a unui lambou, a unei grefe și a zonei donatoare poate necesita câteva săptămâni. Remodelarea cicatricilor, reducerea edemului și stabilizarea culorii continuă însă luni întregi. Unele cicatrici se maturează timp de un an sau mai mult.

În primele zile sau săptămâni poate fi necesară evitarea:

• efortului;
• ridicării greutăților;
• aplecării;
• sportului;
• înotului;
• saunei;
• presiunii asupra regiunii;
• mișcărilor care tensionează suturile;
• dormitului pe zona operată;
• expunerii la căldură și soare.

Cum evoluează aspectul unui lambou?

Inițial, lamboul poate fi:

• umflat;
• mai gros decât țesutul din jur;
• ușor reliefat;
• roșu sau violaceu;
• amorțit;
• cu cicatrici vizibile în jur.

Pe măsură ce edemul se reduce și țesutul se remodelează, conturul se poate aplatiza și integra mai bine.

Uneori poate rămâne prea gros ori poate produce o neregularitate. După maturarea suficientă, pot fi discutate proceduri secundare de subțiere, repoziționare sau revizie a cicatricii.

Cum evoluează aspectul unei grefe?

Grefa poate avea inițial un aspect foarte diferit de pielea din jur.

În perioada de vindecare poate fi:

• roșie;
• roz;
• violacee;
• palidă;
• cu mici cruste;
• ușor adâncită;
• mai lucioasă;
• mai fermă;
• cu sensibilitate redusă.

Culoarea și textura se pot îmbunătăți progresiv timp de mai multe luni. Totuși, o diferență față de pielea din jur poate rămâne permanentă. Grefa poate fi mai subțire, mai puțin elastică și mai sensibilă la soare și traumatisme.

Rămân cicatrici?

Da. Vor exista cicatrici:

• în jurul defectului reconstruit;
• de-a lungul marginilor lamboului;
• la zona donatoare a grefei;
• în locurile prin care țesuturile au fost mobilizate;
• după eventualele etape suplimentare.

Chirurgul urmărește poziționarea cicatricilor în pliuri și la limitele naturale ale regiunii, dar acest lucru nu este posibil în toate cazurile.

În primele luni, cicatricile pot fi roșii, ferme și reliefate. Ulterior se pot aplatiza și deschide la culoare. Vindecarea nefavorabilă poate produce cicatrici hipertrofice, cheloide, lățite, pigmentate sau contractile.

Care sunt riscurile reconstrucției?

Riscurile depind de complexitatea procedurii și pot include:

• durere;
• sângerare;
• hematom;
• serom;
• infecție;
• deschiderea plăgii;
• vindecare întârziată;
• cicatrice nefavorabilă;
• asimetrie;
• diferențe de culoare și textură;
• neregularități de contur;
• modificări de sensibilitate;
• amorțeală;
• lezarea unor nervi, vase sau mușchi;
• deformarea unei structuri din apropiere;
• limitarea mișcării;
• contracția cicatricii;
• pierderea parțială sau totală a grefei;
• suferința ori pierderea parțială a lamboului;
• necesitatea unei noi operații;
• recidiva afecțiunii pentru care s-a efectuat excizia.

Grefele prezintă în mod particular riscul de a nu se integra, iar afectarea vascularizației unui lambou poate necesita tratament urgent sau o nouă intervenție.

Ce înseamnă că o grefă „nu se prinde”?

Expresia descrie pierderea parțială sau totală a grefei din cauza integrării insuficiente.

Aceasta poate fi favorizată de:

• mișcarea grefei;
• acumularea de sânge sau lichid dedesubt;
• infecție;
• vascularizația slabă a plăgii;
• presiune;
• traumatism;
• fumat;
• diabet necontrolat;
• radioterapie anterioară;
• o plagă prea profundă sau necorespunzătoare pentru grefare.

O zonă mică se poate vindeca prin îngrijire locală. O pierdere extinsă poate necesita pansamente prelungite, o nouă grefă, un lambou sau altă metodă de închidere.

Ce înseamnă suferința unui lambou?

Un lambou poate avea dificultăți de circulație dacă aportul sau drenajul sângelui este afectat.

Semnele pot include:

• culoare foarte palidă;
• culoare violacee sau închisă;
• răcirea țesutului;
• umflare bruscă;
• durere în creștere;
• tensiune;
• apariția veziculelor;
• modificarea sângerării la margini.

Nu orice schimbare de culoare indică pierderea lamboului, dar modificările rapide trebuie evaluate imediat. Tratamentul precoce poate include eliminarea presiunii, evacuarea unui hematom, refacerea suturilor sau o nouă intervenție.

Ce este hematomul?

Hematomul reprezintă acumularea de sânge sub piele, grefă sau lambou.

Poate produce:

• umflare rapidă;
• durere;
• tensiune;
• echimoză accentuată;
• asimetrie;
• compresia vascularizației;
• separarea grefei de patul receptor.

Un hematom poate afecta integrarea grefei sau circulația lamboului și poate necesita evacuare.

Ce semne pot indica o infecție?

Semnele posibile includ:

• durere care se intensifică;
• roșeață care se extinde;
• căldură locală;
• umflare progresivă;
• secreție purulentă;
• miros neplăcut;
• febră;
• stare generală alterată;
• deschiderea plăgii;
• vindecare care stagnează.

O anumită roșeață, sensibilitate și umflare sunt normale în primele zile. Acestea ar trebui însă să se reducă progresiv. Agravarea lor necesită evaluare.

Când trebuie contactat medicul?

Clinica trebuie contactată dacă apar:

• sângerare care nu se oprește prin compresie conform instrucțiunilor;
• durere severă sau în creștere;
• umflare bruscă;
• pansament saturat;
• febră;
• roșeață extinsă;
• puroi;
• miros neplăcut;
• deschiderea suturii;
• modificarea rapidă a culorii lamboului;
• înnegrirea unei porțiuni;
• răcirea țesutului;
• pierderea sensibilității;
• deplasarea pansamentului de pe grefă;
• traumatizarea regiunii;
• modificarea vederii;
• dificultăți de respirație sau înghițire;
• imposibilitatea închiderii ochiului;
• afectarea mișcării unei buze, a unui deget sau a unei articulații.

Dificultatea respiratorie, afectarea vederii, sângerarea importantă și modificările rapide ale vascularizației necesită evaluare urgentă.

Fumatul influențează reconstrucția?

Da. Nicotina și fumatul reduc aportul de sânge și oxigen către țesuturi și pot crește riscul de vindecare întârziată, infecție și pierdere a unei porțiuni din grefă sau lambou.

Efectul poate fi important tocmai în cazul reconstrucțiilor care depind de vase de sânge mici și de o vascularizație bună. Renunțarea trebuie făcută în intervalul și condițiile recomandate de chirurg. Nu trebuie presupus că înlocuirea țigărilor cu alte produse care conțin nicotină elimină riscul.

Diabetul influențează vindecarea?

Diabetul insuficient controlat poate afecta vascularizația, răspunsul la infecție și vindecarea plăgilor.

Înaintea reconstrucției poate fi necesară:

• verificarea controlului glicemic;
• ajustarea tratamentului;
• planificarea atentă a îngrijirii;
• monitorizarea mai frecventă;
• alegerea unei metode adaptate riscului individual.

Controlul glicemiei și oprirea fumatului sunt factori importanți pentru reducerea riscului de infecție și vindecare deficitară.

Cum este protejată cicatricea?

După închiderea completă a plăgii și numai cu acordul medicului pot fi recomandate:

• protecție solară;
• acoperirea regiunii;
• cremă cu factor ridicat de protecție;
• produse ori folii cu silicon;
• masajul cicatricii;
• hidratarea;
• reducerea tensiunii asupra cicatricii;
• tratamente pentru cicatrici hipertrofice;
• laser sau alte proceduri, în cazuri selectate.

Expunerea la soare poate accentua diferențele de pigmentare și poate face cicatricea mai vizibilă. Cicatricile și grefele trebuie protejate pe parcursul maturării.

Poate fi necesară o procedură de revizie?

Da. Revizia poate fi discutată dacă, după maturarea țesuturilor, persistă:

• o cicatrice lată sau reliefată;
• o contracție;
• o neregularitate de contur;
• exces de volum al lamboului;
• o grefă adâncită;
• o asimetrie;
• deformarea unei structuri;
• limitarea mișcării;
• o diferență importantă de culoare;
• o zonă incomplet vindecată.

Procedurile secundare pot include:

• revizia cicatricii;
• subțierea lamboului;
• repoziționarea țesutului;
• eliberarea unei contracturi;
• o nouă grefă;
• tratamente laser;
• injectarea unei cicatrici;
• alte metode adaptate problemei.

Cu excepția complicațiilor urgente, corecțiile sunt planificate după ce edemul s-a redus și cicatricea a avut suficient timp pentru maturare.

Reconstrucția împiedică monitorizarea leziunii?

Repararea defectului nu elimină necesitatea controalelor. În cazul unei leziuni maligne, pacientul trebuie să respecte planul de monitorizare stabilit în funcție de diagnosticul histopatologic.

La controale pot fi evaluate:

• cicatricea;
• marginile regiunii reconstruite;
• apariția unui nodul;
• ulcerația;
• sângerarea;
• modificările de culoare;
• ganglionii limfatici, când este indicat;
• restul suprafeței cutanate.

Orice formațiune nouă sau modificare persistentă în apropierea cicatricii trebuie examinată. Reconstrucția nu previne recidiva biologică a unei tumori și nu înlocuiește monitorizarea oncologică.

Ce rezultat poate fi obținut?

Reconstrucția post-excizie poate permite:

• închiderea unui defect care nu poate fi suturat direct;
• protejarea structurilor profunde;
• păstrarea funcției;
• refacerea conturului;
• reducerea deformării;
• acoperirea cartilajului, osului sau tendonului;
• menținerea mobilității;
• integrarea cicatricilor în liniile anatomice;
• obținerea unei potriviri rezonabile de culoare și grosime;
• revenirea mai rapidă la activitățile obișnuite, în funcție de metodă.

Nu pot fi garantate:

• lipsa cicatricilor;
• simetria perfectă;
• potrivirea identică a culorii și texturii;
• integrarea completă a unei grefe;
• supraviețuirea integrală a unui lambou;
• absența modificărilor de sensibilitate;
• lipsa unei proceduri suplimentare;
• un rezultat identic cu o fotografie;
• prevenirea recidivei leziunii inițiale.

Rezultatul depinde de dimensiunea defectului, regiunea tratată, vascularizație, tehnica folosită, vindecarea individuală și respectarea recomandărilor postoperatorii. Scopul este obținerea celei mai sigure soluții reconstructive, cu protejarea funcției și cu o integrare cât mai bună a regiunii reparate.