Excizii cutanate

Ce este excizia cutanată?

Excizia cutanată este o procedură chirurgicală prin care o leziune a pielii este îndepărtată complet, împreună cu o cantitate de țesut din jur stabilită în funcție de aspectul și natura formațiunii.

Procedura poate avea atât rol terapeutic, prin eliminarea unei leziuni care provoacă simptome sau prezintă un risc, cât și rol diagnostic. Țesutul îndepărtat poate fi trimis la laborator pentru examinare histopatologică, astfel încât diagnosticul să fie confirmat prin analizarea celulelor la microscop.

Excizia este diferită de biopsia incizională, în care se prelevează numai o porțiune a leziunii. În cazul biopsiei excizionale, întreaga formațiune vizibilă este îndepărtată, de regulă cu o margine de siguranță adaptată diagnosticului suspectat.

Procedura poate fi efectuată pentru leziuni aflate pe față, scalp, gât, trunchi, membre sau în alte regiuni ale corpului. Planificarea diferă în funcție de dimensiunea leziunii, profunzimea sa, elasticitatea pielii și apropierea de structuri importante.

[IMAGINEA 1 – Evaluarea și marcarea unei leziuni cutanate înaintea exciziei]

Ce tipuri de leziuni pot fi îndepărtate prin excizie?

Excizia poate fi recomandată pentru numeroase tipuri de formațiuni cutanate și subcutanate. Indicația este stabilită numai după evaluarea clinică și, atunci când este necesar, după examinare dermatoscopică sau alte investigații.

Printre leziunile care pot necesita excizie se numără:

• alunițele care prezintă modificări sau caracteristici atipice;
• formațiunile cutanate suspecte;
• unele tumori benigne ale pielii;
• chisturile epidermice sau sebacee;
• lipoamele și alte formațiuni subcutanate;
• dermatofibroamele;
• leziunile care se traumatizează în mod repetat;
• formațiunile care sângerează sau se ulcerează;
• leziunile care provoacă durere, iritație sau disconfort;
• unele leziuni precanceroase;
• cancerele cutanate pentru care excizia reprezintă tratamentul indicat;
• cicatricile sau formațiunile recurente, în cazuri selectate.

Nu toate leziunile pielii trebuie excizate. Unele pot fi doar monitorizate, iar pentru altele pot fi mai potrivite o biopsie parțială, tratamentul laser, crioterapia, chiuretajul sau o altă metodă. Alegerea depinde de diagnosticul probabil și de necesitatea păstrării unei probe adecvate pentru analiza histopatologică.

Când este recomandată evaluarea medicală?

O leziune cutanată trebuie evaluată medical atunci când este nou apărută, se modifică sau prezintă caracteristici care o diferențiază de celelalte formațiuni ale pielii.

Consultația este recomandată dacă leziunea:

• crește progresiv;
• își modifică forma, culoarea sau conturul;
• devine asimetrică;
• prezintă mai multe culori;
• sângerează spontan sau după traumatisme minore;
• formează în mod repetat cruste;
• se ulcerează sau nu se vindecă;
• provoacă durere, mâncărime sau sensibilitate persistentă;
• se inflamează frecvent;
• reapare după un tratament anterior;
• se agață de haine, bijuterii sau obiecte;
• produce disconfort funcțional sau estetic important.

O leziune suspectă nu trebuie îndepărtată prin metode pur estetice înainte de stabilirea diagnosticului. Atunci când există suspiciunea unei tumori cutanate, păstrarea și examinarea corectă a țesutului pot fi esențiale pentru diagnostic și pentru alegerea tratamentului ulterior. Biopsia este metoda prin care anumite boli ale pielii, inclusiv cancerele cutanate, pot fi confirmate microscopic.

Cum este evaluată leziunea înaintea exciziei?

Consultația începe cu examinarea leziunii și discutarea modului în care aceasta a apărut și a evoluat.

Medicul poate urmări:

• dimensiunea și forma leziunii;
• culoarea și distribuția pigmentului;
• conturul și simetria;
• suprafața și consistența;
• profunzimea estimată;
• semnele de inflamație, sângerare sau ulcerație;
• relația cu țesuturile din jur;
• existența unor leziuni asemănătoare;
• tratamentele efectuate anterior;
• afecțiunile și medicația pacientului.

În cazul leziunilor pigmentare sau suspecte poate fi efectuată dermatoscopia, care permite examinarea unor structuri invizibile cu ochiul liber. Rezultatul evaluării ajută la stabilirea necesității unei biopsii sau excizii, dar diagnosticul definitiv al unor formațiuni poate necesita analiza histopatologică.

Înaintea intervenției trebuie comunicate medicului informațiile referitoare la:

• medicamente anticoagulante sau antiagregante;
• alergii cunoscute;
• tulburări de coagulare;
• diabet;
• afecțiuni cardiace;
• dispozitive medicale implantate;
• reacții anterioare la anestezice;
• tendința de formare a cicatricilor cheloide;
• infecții sau iritații existente în zona tratată.

Medicația nu trebuie întreruptă din proprie inițiativă. Orice modificare se face numai la recomandarea medicului care a prescris tratamentul sau a chirurgului care efectuează procedura.

Cum se stabilește dimensiunea exciziei?

Dimensiunea exciziei nu este identică pentru toate leziunile. Medicul stabilește atât conturul intervenției, cât și profunzimea necesară, în funcție de natura probabilă a formațiunii.

Pentru o leziune benignă poate fi suficientă îndepărtarea sa completă, cu conservarea unei cantități cât mai mari de țesut sănătos.

În cazul unei leziuni suspecte sau maligne poate fi necesară îndepărtarea unei margini de piele aparent normală din jur. Această margine urmărește să reducă riscul ca țesutul modificat să rămână la nivelul plăgii. Dimensiunea sa este stabilită în funcție de tipul tumorii, localizare și recomandările medicale aplicabile diagnosticului respectiv.

Uneori, după primirea rezultatului histopatologic, poate fi recomandată o a doua intervenție pentru lărgirea marginilor. Aceasta nu înseamnă neapărat că prima procedură a fost realizată incorect, ci că diagnosticul microscopic a furnizat informații care nu puteau fi stabilite complet doar prin examinarea clinică.

Cum decurge excizia cutanată?

Cele mai multe excizii cutanate de dimensiuni reduse sunt realizate în regim ambulatoriu, cu anestezie locală. Pacientul rămâne conștient, dar regiunea tratată este amorțită.

Înaintea procedurii, medicul marchează:

• conturul leziunii;
• marginea care urmează să fie îndepărtată;
• orientarea inciziei;
• liniile după care va fi închisă plaga.

Zona este curățată și dezinfectată, apoi anestezicul local este injectat în jurul leziunii. Injecția poate provoca pentru scurt timp o senzație de înțepătură sau arsură. După instalarea anesteziei nu ar trebui să existe durere, deși pacientul poate simți atingere, presiune sau mișcare.

Leziunea este îndepărtată cu ajutorul instrumentelor chirurgicale, împreună cu țesutul stabilit prin planificarea preoperatorie. În cazul unei excizii clasice, incizia are frecvent o formă eliptică, deoarece aceasta permite apropierea mai bună a marginilor și obținerea unei cicatrici liniare.

Sângerarea este controlată în timpul procedurii, iar plaga este ulterior închisă sau lăsată să se vindece printr-o altă metodă, în funcție de dimensiune și localizare.

Țesutul îndepărtat este introdus într-un recipient special și trimis la laborator atunci când este indicată examinarea histopatologică.

[IMAGINEA 2 – Etapele unei excizii cutanate și închiderea plăgii]

Cum este închisă zona după îndepărtarea leziunii?

Metoda de închidere depinde de mărimea defectului rămas, de localizarea lui și de cantitatea de piele disponibilă în jur.

Sutura directă

În cele mai multe excizii de dimensiuni reduse, marginile plăgii pot fi apropiate și suturate direct.

Pot fi folosite:

• fire profunde, resorbabile, pentru reducerea tensiunii;
• fire la suprafața pielii;
• fire care se absorb singure;
• benzi adezive chirurgicale;
• adeziv tisular, în cazuri selectate.

Firele profunde susțin plaga și se dizolvă treptat. Firele de la suprafață pot necesita îndepărtare la un interval stabilit în funcție de regiunea corpului și de evoluția vindecării.

Vindecarea secundară

Unele plăgi pot fi lăsate deschise pentru a se vindeca progresiv din profunzime spre suprafață. Această metodă este numită vindecare prin intenție secundară.

Poate fi utilizată pentru anumite regiuni anatomice, pentru plăgi mici sau atunci când apropierea marginilor ar crea o tensiune prea mare. Vindecarea durează mai mult și necesită îngrijiri locale regulate.

Lamboul cutanat

Pentru un defect mai mare, pielea din apropiere poate fi mobilizată pentru acoperirea zonei. Această porțiune de țesut, care își păstrează alimentarea cu sânge, este numită lambou local.

Lamboul permite folosirea unei pieli cu aspect, grosime și culoare asemănătoare regiunii tratate.

Grefa de piele

În anumite situații, zona poate fi acoperită cu o grefă prelevată dintr-o altă regiune a corpului. Grefa este fixată peste defect și trebuie protejată în perioada în care dezvoltă o nouă alimentare vasculară.

Lambourile și grefele sunt utilizate mai ales pentru defecte mari, pentru zone cu piele puțin mobilă sau pentru regiuni în care închiderea directă ar modifica forma ori funcția structurilor învecinate.

Detaliile acestor tehnici vor fi prezentate separat în pagina despre reconstrucțiile post-excizie.

Ce presupune analiza histopatologică?

Examinarea histopatologică presupune analizarea la microscop a țesutului îndepărtat.

Rezultatul poate preciza:

• natura benignă sau malignă a leziunii;
• tipul exact al formațiunii;
• caracteristicile celulelor;
• profunzimea modificărilor;
• existența inflamației sau a altor procese;
• dacă leziunea ajunge la marginile fragmentului excizat;
• necesitatea unei excizii suplimentare sau a altui tratament.

În cazul tumorilor cutanate, evaluarea marginilor ajută la stabilirea probabilității ca leziunea să fi fost îndepărtată complet. Dacă la una dintre margini sunt identificate celule modificate, medicul poate recomanda lărgirea exciziei sau o altă metodă de tratament.

Durata până la obținerea rezultatului diferă în funcție de laborator, tipul probei și necesitatea unor teste suplimentare. Rezultatul trebuie discutat cu medicul, chiar dacă zona operată pare să se fi vindecat normal.

Rămâne o cicatrice după excizie?

Orice procedură care traversează întreaga grosime a pielii produce o cicatrice. Obiectivul intervenției nu este eliminarea completă a urmei, ci obținerea unei cicatrici cât mai discrete și funcționale, fără compromiterea îndepărtării corecte a leziunii.

Aspectul final depinde de:

• dimensiunea și profunzimea exciziei;
• regiunea corpului;
• direcția inciziei;
• tensiunea aplicată pe plagă;
• caracteristicile individuale ale pielii;
• vârstă;
• fumat;
• expunerea la soare;
• apariția unei infecții;
• respectarea recomandărilor postoperatorii;
• predispoziția la cicatrici hipertrofice sau cheloide.

Inițial, cicatricea poate fi roșie, roz, mai fermă sau ușor reliefată. Remodelarea continuă timp de mai multe luni, perioadă în care aceasta se poate aplatiza și deschide treptat la culoare. Procesul complet de maturare a unei cicatrici poate continua până la un an sau mai mult.

În zonele supuse mișcării și tensiunii, cicatricea se poate lărgi. Pe față, planificarea urmărește, atunci când anatomia permite, orientarea inciziei în raport cu pliurile și liniile naturale ale pielii.

Care sunt riscurile unei excizii cutanate?

Excizia cutanată este o procedură frecvent efectuată, dar, asemenea oricărei intervenții chirurgicale, poate avea riscuri.

Acestea pot include:

• durere sau sensibilitate locală;
• sângerare;
• formarea unui hematom;
• umflare;
• infecție;
• deschiderea parțială a plăgii;
• vindecare întârziată;
• reacție la pansament, antiseptic sau anestezic;
• modificări temporare sau persistente ale sensibilității;
• cicatrice hipertrofică sau cheloidă;
• cicatrice mai lată ori mai vizibilă decât era anticipat;
• modificarea culorii pielii;
• lezarea unor structuri nervoase sau vasculare;
• limitarea temporară a mișcării în anumite regiuni;
• îndepărtarea incompletă a leziunii;
• reapariția formațiunii;
• necesitatea unei noi intervenții.

Riscul exact depinde de localizare, dimensiune, diagnosticul leziunii și starea generală a pacientului. Complicațiile precum sângerarea sau infecția pot întârzia vindecarea și pot influența aspectul cicatricii.

Cum se îngrijește plaga după excizie?

La finalul procedurii, zona este acoperită cu un pansament. Instrucțiunile trebuie adaptate tipului de sutură, localizării și metodei de închidere.

În general, pot fi recomandate:

• păstrarea pansamentului curat și uscat în intervalul indicat;
• spălarea mâinilor înaintea atingerii zonei;
• curățarea delicată a plăgii conform instrucțiunilor;
• evitarea alcoolului, apei oxigenate sau a altor produse iritante dacă nu au fost recomandate;
• aplicarea produselor prescrise;
• evitarea frecării sau desprinderii crustelor;
• protejarea plăgii de lovituri și murdărie;
• limitarea mișcărilor care întind sutura;
• evitarea efortului intens și a ridicării greutăților;
• prezentarea la control și la îndepărtarea firelor, dacă acestea nu sunt resorbabile.

Academia Americană de Dermatologie recomandă curățarea blândă a zonei cu apă și un produs delicat, precum și menținerea plăgii protejate conform indicațiilor primite. Îngrijirea corectă poate reduce riscul de infecție și poate favoriza vindecarea.

Recomandările primite după procedură au prioritate, deoarece îngrijirea unei excizii de pe față poate fi diferită de cea necesară pentru o plagă aflată pe spate, picior sau într-o regiune apropiată de o articulație.

[IMAGINEA 3 – Îngrijirea plăgii și protejarea cicatricii după excizia cutanată]

Când trebuie contactat medicul după intervenție?

O anumită sensibilitate, o ușoară roșeață și o cantitate redusă de umflare pot apărea în primele zile. Medicul trebuie însă contactat dacă simptomele se accentuează sau apar semne care pot indica o complicație.

Este necesară reevaluarea dacă apar:

• sângerare care nu se oprește după compresie fermă și continuă;
• durere care crește în loc să se reducă;
• roșeață care se extinde în jurul plăgii;
• căldură locală importantă;
• secreție purulentă sau miros neplăcut;
• febră;
• umflare accentuată;
• deschiderea plăgii;
• amorțeală nou apărută sau progresivă;
• schimbarea culorii pielii din jur;
• reacție alergică;
• deteriorarea sau deplasarea unei grefe ori a unui lambou.

Sângerarea ușoară poate fi uneori controlată prin presiune directă, fără ridicarea repetată a pansamentului pentru verificare. Dacă persistă, este necesară solicitarea unei recomandări medicale.

Când pot fi reluate activitățile obișnuite?

Reluarea activităților depinde de dimensiunea exciziei și de regiunea tratată.

Activitățile ușoare pot fi reluate relativ repede dacă nu tensionează plaga. Efortul fizic intens, sportul, înotul și mișcările ample trebuie evitate până când medicul confirmă că vindecarea permite acest lucru.

O excizie pe spate, umăr, genunchi sau într-o altă zonă mobilă poate necesita restricții mai mari decât o intervenție de dimensiuni similare efectuată într-o regiune mai puțin solicitată.

Chiar dacă suprafața pielii pare vindecată, rezistența profundă a plăgii se formează progresiv. Solicitarea prematură poate favoriza deschiderea suturii sau lărgirea cicatricii.

Cum se protejează cicatricea după vindecare?

După închiderea completă a plăgii și conform recomandării medicului, cicatricea poate necesita protecție și îngrijire suplimentară.

Pot fi recomandate:

• protejarea de radiațiile ultraviolete;
• utilizarea unei creme cu protecție solară ridicată;
• acoperirea zonei atunci când expunerea nu poate fi evitată;
• aplicarea unor produse cu silicon;
• masajul cicatricii după vindecarea completă;
• evitarea traumatizării repetate;
• monitorizarea modificărilor locale.

Protecția solară este importantă deoarece o cicatrice recentă se poate pigmenta și poate deveni mai vizibilă. Academia Americană de Dermatologie recomandă protejarea zonei vindecate de soare pentru reducerea modificărilor de culoare ale cicatricii.

Este posibil ca leziunea să reapară?

Riscul de recidivă depinde de tipul formațiunii și de posibilitatea îndepărtării sale complete.

O leziune benignă poate reapărea dacă rămâne o porțiune din structura care a generat-o. De exemplu, un chist poate reveni dacă învelișul său nu a putut fi eliminat complet.

În cazul unei tumori cutanate, riscul depinde de tipul acesteia, marginile histologice, localizare și caracteristicile biologice. Chiar și după tratament corect, unele tumori pot recidiva sau pot apărea noi leziuni în alte regiuni ale pielii. De aceea, controalele și monitorizarea recomandate de medic rămân importante.

O modificare apărută la nivelul cicatricii — nodul, ulcerație, sângerare, creștere progresivă sau schimbare de culoare — trebuie evaluată medical.